Bulletin à imprimer
Nom : ….....................................................................................................
Prénom : …................................................................................................
Adresse : …...............................................................................................
….................................................................................................................
Téléphone : …...........................................................................................
E-mail : …..................................................................................................
SOUTENEZ-NOUS
par un don fiscalement déductible
Montant: ........................
Je souhaite recevoir un reçu fiscal
Chèque à l’ordre de Chirurgie Solidaire, à envoyer à :
Secrétariat de Chirurgie Solidaire :
1836 Chemin des Molières
83136-La Roquebrussanne
secretariat.chirurgiesolidaire@sfr.fr
Date et signature